眉人社发〔2016〕87号

关于明确建档立卡贫困人口医疗保障实施有关问题的通知

各区（县）人民政府，市级有关部门：

为深入推进《眉山市建档立卡贫困人口医疗保障实施方案》及其补充通知落地落实，在总结方案实施以来具体经办中存在问题的基础上，经相关部门和各区（县）经办机构共同研究，现将有关问题明确如下。

一、高度重视，突出重点，确保两个100%目标全面落实

实施医疗保障精准扶贫，事关打赢脱贫攻坚战成败，事关“两个一百年目标”实现，事关全市“两个率先”全局，意义重大。各级党委、政府和相关职能部门要高度重视，进一步加强领导、统筹协调、落实责任，确保医疗保障精准扶贫工作稳步推进，安全实施。当前的工作重点要放在确保两个100%目标全面落实上，即建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险和商业补充保险；9月12日后建档立卡贫困人口县域内定点医疗机构住院100%报销。

二、完善机制，细化举措，明确执行过程中具体经办问题

（一）贫困人口身份确认问题

扶贫和移民工作局负责建档立卡贫困人口身份确认，于12月10日前向基本医保经办机构和财政部门提供最新精准识别结果，建档立卡贫困人员名单原则上一年内锁定。如确需变动（含重新返贫人员和新生儿）由扶贫和移民工作局出具书面材料并经分管区（县）领导签字确认后方能导入医保系统，并同时抄送卫生计生局，以便实现同步更新。如因重要信息有误导致无法导入医保系统的，由扶贫和移民工作局负责核实更正后按上述程序导入。

（二）贫困人口参保问题

建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险和商业补充保险必须达到100%，所需经费由财政纳入公共预算统筹安排。2016年度未参加城乡居民基本医疗保险（不含已参加职工医疗保险）的建档立卡贫困人口由各区县按照540元（个人缴费部分120元，财政补助部分420元）标准一次性补缴，享受全年度待遇；参加职工医疗保险的建档立卡贫困人口按照职工医保享受待遇。2017年度建档立卡贫困人口如因就业需参加职工医疗保险的，系统予以支持，期间按照就高原则享受待遇。

   （三）贫困孕产妇分娩及新生儿住院、白内障手术、晚期血吸虫报销问题

贫困孕产妇分娩、免费白内障手术、晚期血吸虫患者补助参照民政救助系统支持模式纳入系统管理，单独建立卫计委补助资金指标，开展“一站式”结算支持。其住院费用扣除基本医保定额补助（孕产妇分娩600元/人）和卫计委（局）补助（贫困孕产妇分娩500元/人）后剩余部分由区县财政兜底;白内障手术扣除卫计委（局）补助1000元/例、晚期血吸虫患者扣除卫计委（局）补助5000元/人后按住院报销流程结算；贫困家庭新生儿随参保母亲按住院报销流程结算。

（四）兜底资金分项问题

住院（含重大疾病门诊）产生的医疗兜底费用：政策范围内的费用由医保脱贫专项补助基金列支，政策范围外的费用由区县财政兜底资金列支。

门诊慢性病产生的医疗兜底费用：符合纳入特殊疾病门诊病种管理，且属医保政策范围内的费用，由医保脱贫专项补助基金列支；政策范围外的费用，由区县财政兜底资金列支；门诊特殊救助，即对不符合纳入特殊疾病门诊病种范围，但经二级及以上定点医疗机构诊断确需长期门诊治疗贫困人员发生的费用由区县财政兜底资金列支；

医保起付线费用属政策范围内费用，纳入医保脱贫专项补助基金列支。

系统现已执行的“结算单”表式不变，医保脱贫专项补助基金、区县财政兜底金额通过备注栏予以区分，系统此次改造之前已发生的结算费用通过定点医疗机构月结汇总、医保经办机构月结汇总对上述两项兜底资金予以分列，确保从脱贫专项补助基金和区县财政兜底资金中结算和列支。

（五）10%计算口径问题

9月12日之前住院支付不超过10%计算按以下口径结算：基本医保—大病保险—补充保险—民政救助逐一计算，如已达到10%以内标准，则不再实施兜底。如未达到10%以内标准，再按政策范围内医保专项补助资金兜底和政策范围外区县财政兜底结算。未实行一站式结算前手工核报的民政医疗救助款项由民政部门提供准确名单、金额后纳入计算。

（六）执行时间节点问题

以9月12日为时间节点，贫困患者统一按出院时间界定，享受报销、补助政策对应标准。

（七）县域内医疗机构范围确定问题

县域内医疗机构包括区（县）行政管辖域内各级各类定点医

疗机构，眉山中心城区所有定点医疗机构属于东坡区区域内医疗机构。民政部门应将县域内定点民营医院纳入民政医疗救助范围。

（八）统筹地区内县域外患者急诊、急救问题

贫困人口确因急诊、急救在统筹地区内县域外医疗机构的，急诊、急救期间发生费用符合《方案》明确阶段范围的由基本医疗保险和疾病应急救助资金按相关政策给予报销和救助，转为正常住院后需转诊至本县域定点医疗机构方可享受“零支付”政策。

（九）县域医院未开展部分诊疗业务需跨县域诊疗问题

确因本县域内所有定点医院均未开展的诊疗业务，需在统筹地区跨县域诊疗的，纳入医疗扶贫保障范围，但应办理转诊转院手续，治疗终结后由患者或其委托人持相关报销凭证回所在地医保经办机构办理报销。

（十）精神病人按床日付费分帐处理问题

精神病住院按床日定额付费后，个人自费部分由区县财政兜底资金列支，不纳入医保脱贫专项补助基金。

（十一）本地户籍参保异地居住问题

统一以贫困人口认定县域为标准。即东坡区认定的贫困人口，只能在东坡区区域范围内享受“零支付”政策。

（十二）临床用血和中药纳入特殊疾病门诊报销问题

临床用血费用按相关政策纳入医院“一站式”报销；中药纳入基本医疗保险特殊疾病门诊报销范围，处方权和配方权限仅为全市定点医疗机构。

（十三）县域外大病患者在市级医院大病门诊问题

2016年12月31日以前已在市级医院开展大病门诊的贫困患

者享受医疗保障扶贫政策，相关费用由救治地医保经办机构代为支付，年后一次性清算。2017年1月1日后原则上回县域内医院开展大病门诊治疗方能享受“零支付”政策。

（十四）门诊特殊救助问题

建档立卡贫困人口门诊特殊救助按2000元限额标准，可报2个病种，个人支付不超过10%。

（十五）高值进口耗材、贵重药品及目录外自费药品、诊疗项目和医疗服务设施使用问题

从本文件印发之日起，县域内定点医疗机构严禁对建档立卡贫困患者使用高值进口耗材和贵重药品。确需使用目录外自费药品、诊疗项目和医疗服务设施的，必须严格遵循临床必需、疗效肯定、价格适宜原则和逐级审查签字制度（使用目录外自费药品、诊疗项目和医疗服务设施在2000元范围内的由医疗机构负责人签字确认、5000元范围内的由区（县）卫生计生局领导签字确认、10000元范围内的由区（县）财政局领导签字确认、15000元及以上的由分管区（县）长签字确认）。对违规使用高值进口耗材、贵重药品及目录外自费药品、诊疗项目和医疗服务设施的医疗机构，产生的所有不合规医疗费用全部由医疗机构自行承担。对建档立卡贫困人口实施过度医疗，导致医疗费用过快上涨的，要严肃追究当地政府、收治医疗机构及签约医生的相关责任。

（十六）不予支付范围

建档立卡贫困人口医疗保障不予支付范围按照《眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十九条（二）—（十）项规定执行。

三、强化督查，严格问责，对标考核验收交出合格答卷

各级党委、政府和相关责任部门要强化对医疗保障精准扶贫工作的督促检查，分阶段、分职能定期或不定期进行督导和专项检查，及时发现和解决问题，对本区（县）在执行过程中不能解决的问题要及时上报对口市级部门，不能乱开口子。加大对医疗机构的检查力度，对在医疗保障精准扶贫工作中发生重大失误、造成严重后果的，对存在弄虚作假、敷衍了事、违规操作等问题的，要严格依法依规追究相关部门和人员的责任。同时，今年的脱贫攻坚已到最后冲刺、兑现目标、逐级交账的关键时刻，医疗保障精准扶贫作为脱贫攻坚的一大难点，任务尤为艰巨。各级党委、政府和相关责任部门要按照全省脱贫攻坚考核验收工作安排，务必在11月底完成自查验收考核，对标补差、督促进度，确保顺利通过省和第三方评估考核，交出合格答卷。

2016年12月1日